各县（市、区）人力资源和社会保障局，曲靖经开区地方事务局，市直各委、办、局：

　　为规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病管理服务工作，根据《云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）和《曲靖市人力资源和社会保障局 曲靖市卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（曲人社〔2016〕230号）精神，结合曲靖实际，现就城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病管理工作有关问题通知如下，请遵照执行。

　　一、门诊特殊病病种、支付项目、支付比例和门诊起付线标准（见附件1）

　　二、门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额（见附件2）

门诊特殊病、慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇。特殊病、慢性病患者全年医疗费用总额超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额，所发生的医疗费用按大病保险政策执行。慢性病患者补助标准按季度支付，每次门诊开药量原则上不超过一个月的用量。

　　三、门诊特殊病、慢性病病种准入条件（见附件3）

　　四、门诊特殊病、慢性病申报、受理、组织认定及就医管理

　　（一）患有特殊病、慢性病的参保人员，由本人提出申请，填写《×××县城乡居民基本医疗保险特殊病慢性病申报表》，附有关病史证明材料，经政府举办的二级以上医疗机构主治医生审核签名，诊断医院负责人签名并加盖公章后向参保地经办部门申报。组织认定工作由各县（市、区）确定，原则上每年组织认定不少于二次。

　　（二）特殊病、慢性病实行定点就医管理，按照就近就便的原则，选择一个医疗机构定点就医。特殊病可在二级以上公立医院选择一个定点医疗机构就医；慢性病可在一、二级公立医院选择一个定点医疗机构就医。原则上一年选择一次，年内不得变更。

　　五、特殊病、慢性病患者和定点单位的管理

　　定点单位要建立门诊特殊病、慢性病医疗管理制度，严格按规定为患者提供服务，特殊病、慢性病患者要因病施治，合理检查、合理用药。

　　（一）为特殊病、慢性病患者提供服务的协议医疗机构有伙同特殊病、慢性病患者违规骗取医疗保险基金的，医保经办机构视情节停止医保信息系统并解除服务协议。

　　（二）经批准享受门诊特殊病、慢性病的患者有下列违规情形的，除取消特殊病、慢性病病种资格外，由医保经办机构追回骗取的医保基金，按《社会保险法》进行处理。

　　1．将特殊病、慢性病医疗保险手册转借他人使用，冒名顶替就医；

　　2．利用特殊病种倒卖医保药品；

　　3．伙同协议医疗机构以及其它形式骗取医保基金等违规行为。

　　六、原已享受城镇居民和新农合门诊特殊病、慢性病待遇的参保患者，过渡为本文件所规定的同一病种继续享受相关待遇。

　　七、此前与本通知不符的，按本通知规定执行。

　　八、本通知从发文之日起执行。

　　附件：1．城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比例表

　　2．城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额表

　　3．门诊特殊病慢性病病种认定标准

4．城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病申报表

5．城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病认定表

曲靖市人力资源和社会保障局

2017年2月7日#p#副标题#e#

附件1城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比例表

附件2城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额表

附件3门诊特殊病慢性病病种认定标准#p#副标题#e#

　　特殊病：

　　一、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）

　　（一）准入条件

　　1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRT或PETCT）；

　　2．有近五年内放、化疗或手术治疗的记录；

　　3．有近五年内因本病在二级以上医院的住院病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)；

　　4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

　　（二）审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条

　　二、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）

　　（一）准入条件

　　1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐≥442umol/L,肌酐清除率≤59ml/min）；

　　2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；

　　3．有长期透析记录。

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　三、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）

　　（一）准入条件

　　1．有活体器官移植并存活的记录;

　　2．有用抗排异药物治疗史。

　　（二）审核标准：同时具备1、2两条

　　四、系统性红斑狼疮

　　（一）准入条件

　　1．有一次因本病在二级及以上医院的住院病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)；

　　2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；

　　3．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告。

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　五、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）

　　（一）准入条件

　　1．有三级医院明确诊断的病情证明；

　　2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；

　　3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　六、精神分裂症及双相情感障碍症

　　（一）准入条件

　　1．精神分裂症

　　（1）有住精神病院或综合医院精神科的病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)；

　　（2）有二级及以上医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明；诊断必须符合下列标准：a.症状学标准在下述症状中，至少要肯定具有两条，如不肯定至少要具有三条：联想障碍、特征性妄想、情感淡漠、倒错或痴笑、特征性幻听、行为障碍、意志减退、被动体位、思维插入、被夺或中断。b、严重程度标准：严重影响下列能力之一时：工作学习能力、生活自理能力、有效的相互交流能力、对自己疾病的认识能力（自知力）。c、病程标准：持续病程至少有三个月。d、排除标准：排除器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。

　　（3）审核标准：同时具备1、2条

　　2．双相情感障碍症（包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍）

　　（1）有精神病医院或综合医院精神病专科的住院病史(提供病历首页、病情证明及出院小结)；

　　（2）有近两年二级及以上医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明。抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录。躁狂症的核心症状是情绪高涨，伴思维敏捷和言语动作增多；抑郁症的症状与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟钝和言语动作减少；双相情感障碍：过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。

　　（3）审核标准：同时具备1、2条

　　七、帕金森氏病

　　（一）准入条件

　　1．有近一年因本病在二级及以上医院的住院病历资料(提供病案首页、病情证明及出院小结)；

　　2．年龄在65岁以上；

　　3．病程大于三年以上，并提供相关专科医生证明；

　　4．有三级医院的病情证明；

　　5．Hoehn - Yahr 分级3级以上。

　　（二）审核标准：具备1、2、3、4、5条#p#副标题#e#

　　八、血友病

　　（一）准入条件

　　1．有三级医院明确诊断的病情证明；

　　2．相关病史资料，男性，有或无家族史（有家族史复合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。

　　3．相关的血液检查符合血友病的诊断标准。

　　血友病甲（A）

　　（1）凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；

　　（2）活化的部分凝血活酶时间（APTT）中重型明显延长；

　　（3）血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常；

　　（4）凝血酶原时间（PT）正常；

　　（5）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）减少或极少；

　　（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/ vWF:Ag明显降低。

　　血友病乙（B）

　　（1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间（PT）同血友病甲；

　　（2）部分凝血活酶时间（APTT）明显延长；

　　（3）血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C明显减少；

　　（4）排除其他继发性凝血活性因子减少或缺乏的疾病。

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　九、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）

　　（一）准入条件

　　1．省、州（市）公立医院内分泌科或儿童专科副主任及以上职称医生开具的诊断书；

　　2．年龄在14周岁以下；

　　3．生长激素刺激试验部分或完全缺乏；

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　十、小儿脑瘫

　　（一）准入条件

　　1．有三级医院或专科医院副主任及以上职称儿科或神经内科医师出具的诊断书，需有反射异常、肌张力异常、运动发育迟缓、围产期脑损伤高危因素、姿势异常的诊断依据。

　　2．有二级公立医院或专科医院因本病住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；

　　3．年龄在0—14周岁（含14岁）；

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　十一、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）

　　（一）准入条件

　　1．三级医院诊断证明或一次以上的住院的资料（提供病历首页、病情证明及出院小结）；

　　2．必备条件：药物试验阳性（新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转）。

　　3．参考条件

　　①肌电图重复电刺激;低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。

　　②典型症状：眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重。

　　③肌疲劳试验：阳性。

　　④血清抗乙酰胆碱抗体阳性。

　　⑤单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。

　　（二）审核标准：1、2条加参考条件中1项以上

　　十二、儿童免疫缺陷病(指原发性免疫缺陷病)

　　（一）准入条件

　　1．血常规分类异常，细胞免疫、体液免疫功能异常，吞噬细胞功能异常等；

　　2．相关感染临床证据；

　　3．家族性血细胞基因鉴定（紫帽），血清鉴定病原体并辅助支持免疫缺陷病诊断。

　　4．年龄在14周岁以下

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3、4条#p#副标题#e#

　　慢性病

　　一、  儿童支气管哮喘

　　（一）准入条件

　　1．省、州（市）公立医院呼吸专科或儿科副主任及以上职称医师出具的诊断书；

　　2．年龄在1—14周岁（含14岁）；

　　3．符合儿童支气管哮喘诊断标准；

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　二、  儿童注意力综合缺陷症

　　（一）准入条件

　　1．省、州（市）公立医院神经专科、精神专科或儿科副主任及以上职称医师出具的诊断书；

　　2．年龄在14周岁以下；

　　3．诊断符合DSM-IV注意缺陷/多动障碍标准（注意力分散及多动/冲动症状持续6个月以上）；

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　三、冠心病

　　（一）准入条件

　　1．二级及以上医院冠心病住院史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；

　　2．心肌梗死或冠脉支架置入的病历记录；

　　3．冠状动脉造影、冠脉CT检查结果有冠状动脉狭窄≥50%。

　　（二）审核标准：具备1、2条或1、3条

　　四、糖尿病

　　（一）准入条件

　　1．有两年以上因糖尿病在二级及以上医院住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；

　　2．具备以下并发症之一：糖尿病肾病Ⅳ期及以上、糖尿病眼底病变Ⅲ以上、心肌梗塞、糖尿病足病（变色、溃疡、水肿或肢端坏疽）；

　　3、明确诊断为Ⅰ型、成人晚发型糖尿病。

　　（二）审核标准：具备1、2条或3条

　　五、原发或继发性高血压II~III期

　　（一）准入条件

　　1．有2年以上因高血压在二级及以上医院住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；2．有降压药物治疗记录；3．有下列靶器官损伤表现之一：

　　①超声心动图检查结果提示：a、左室舒张末内径（LVD）≥50mm；b、左室内径≥36mm，左室后壁及室间隔厚度≥13mm，伴左室舒张功能中度降低；c、左室射血分数（EF）≤55%。（具备a、b、c之一）

　　②肾功能异常：血肌酐大于正常参考范围。

　　③眼底视乳头水肿或眼底出血；

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　六、甲状腺机能亢进

　　（一）准入条件

　　1．有甲亢确诊病史1年以上；

　　2．同位素扫描或甲状腺功能检测（如血清总甲状腺素<TT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离甲状腺素<FT4>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>、促甲状腺激素<TSH>）异常的记录；

　　3．伴恶性突眼、甲亢性心脏病、周期性麻痹、粒细胞缺乏症中之一者。

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3条

　　七、甲状腺机能减退

　　（一）准入条件

　　1．有甲状腺手术、放射性碘治疗、桥本甲状腺病史及其他甲状腺功能低下史（亚临床甲状腺功能减低不在该范围）；2．同位素扫描或甲状腺功能检测（如血清总甲状腺素<TT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离甲状腺素<FT4>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>、促甲状腺激素<TSH>）异常的记录。

　　（二）审核标准：同时具备1、2条#p#副标题#e#

　　八、癫痫

　　（一）准入条件

　　1．二级及以上医院的病情证明；

　　2．反复癫痫发作大于2年；

　　3．长期服用抗癫痫药物记录，一年三次以上医疗机构就诊证明(住院病历或门诊病历)；

　　4．动态脑电图检查或脑电图异常报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。

　　（二）审核标准：同时具备1、2、3、4条

　　九、原发性青光眼

　　（一）准入条件

　　1．近一年治疗用药资料；

　　2．眼压升高（＞21mmHg,卧位测量＞23mmHg（Goldmann）压平眼压计）；

　　3．视网膜神经纤维层缺损或视盘改变（视盘损害）；

　　4．视野缺损（青光眼性视野损害）。

　　（二）审核标准：1条加2、3、4条中任意两条